Dirigente  
Allenatore  

Capitano

Dirigente

Arbitro


Autocertificazione dell'addetto all'utilizzo del defibrillatore (art. 45 e 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445) Da compilare da parte della sola squadra ospitante o prima nominata
Io/la sottoscritto/a __________________________________ codice fiscale ___________________________
nato/a il ____________ a ___________________________ residente a (indirizzo completo) ________________________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità di essere persona formata all’utilizzo del DAE e di essere in possesso dei requisiti previsti dalle normative vigenti in materia di defibrillatori e loro utilizzo.

Data ___________________ Firma ______________________________________